Menschliche Fehler Matrix - Vorlage für Ihr Fehlermanagement ISO 9001

Nutzen Sie unsere Vorlage „Menschliche Fehler Matrix“, um im Rahmen Ihres Fehlermanagements ISO 9001 die Zusammenhänge zwischen Fehlerursachen und den dahinterstehenden menschlichen Fehlerhandlungen zu verdeutlichen und gleichzeitig die ISO 9001 Anforderungen aus Abschnitt 8.5 - Produktion und Dienstleistungserbringung – zu erfüllen. Auch bei menschlichen Fehlern gilt der Satz „Fehler ist nicht gleich Fehler“. Wird diese Erkenntnis nicht berücksichtigt, kann es auf der Suche nach Problemlösungen zu falschen Schlüssen und damit unnötigen Diskussionen kommen. Die DIN EN ISO 9001 nimmt dies zum Anlass und fordert in Unternehmen präventive Maßnahmen zur Vermeidung menschlicher Fehler. Der Absatz 8.5 der ISO 9001 verfolgt dabei das Ziel, dass das Unternehmen Steuerungsmaßnahmen für die Bereitstellung von Produkten und Dienstleistungen einführt, die sicherstellen, dass die im Rahmen der betrieblichen Planung festgelegten Ergebnisse erreicht werden, indem das Potenzial für fehlerhafte Ergebnisse reduziert wird. Ein funktionierendes Fehlermanagement ist im Qualitätsmanagement ISO 9001 daher unerlässlich. Das Modell von James Reason bietet hierfür eine gute Lösung, um den entsprechenden Normanforderungen nachzukommen. Es basiert auf der Unterteilung von Rasmussen (1983) in fertigkeitsbasierte, regelbasierte und wissensbasierte Informationsverarbeitung und beschreibt unterschiedliche Fehlertypen für die einzelnen Ebenen:
- Ausführungsfehler (unbeabsichtigt)
- Planungsfehlerfehler (unbeabsichtigt)
- Verstöße (beabsichtigt, bzw. bewusst)

Mit unserer Vorlage Matrix „Menschliche Fehler“ können Sie verdeutlichen, in welcher Beziehung die menschlichen Handlungsfehler zu den Fehlern in der Fertigung stehen. Dabei sind die menschlichen Fehler in dieser Matrix nach 15 unterschiedlichen Fehlertypen aufgeteilt. Die Fehlerursache in der Fertigung für Produktfehler werden in die Ebenen Primär- und Sekundärfehler kategorisiert und anschließend nach verschiedenen Fehlertypen aufgeteilt. Anschließend können Sie angeben, ob zwischen der Fehlerursache und dem menschlichen Handlungsfehler eine starke oder schwache Beziehung besteht. Nach dem Ausfüllen dieser ISO 9001 Fehlermatrix erhalten Sie eine übersichtliche Darstellung der Zusammenhänge und können so Fehler und Fehlerquellen bei Produkten und Prozessen analysieren.