WISSEN · SYSTEME · WERKZEUGE

E-Book: Das Käsescheibenmodell nach Reason

Erfahren Sie in diesem E-Book, was sich hinter dem Käsescheibenmodell nach Reason verbirgt und wie Sie Ursachen für latentes Versagen beseitigen. Beschäftigen Sie sich des Öfteren mit der Ursachenfindung von Fehlern und nutzen dazu das Ishikawa-Diagramm? Zur Identifikation der „root cause“, also der Grundursache einer Ursachengruppe (Fischgräte), ist es doch hilfreich, mittels „5 Why“ an das Wurzelwerk des Problems zu gelangen. Ist Ihnen in diesem Zusammenhang vielleicht auch das Folgende aufgefallen: Am Ende der Warum-Fragekette ergeben sich sehr häufig Aussagen, wie zum Beispiel „… weil die Verantwortlichkeiten nicht eindeutig festgelegt wurden“ oder „… weil der Mitarbeiter nicht das nötige Zeitbudget zur Erledigung der Aufgabe hatte“. Interessanterweise sind dies typische Unzulänglichkeiten auf der System- bzw. Managementebene. Reason hat dies in seinem Modell der „Käsescheiben“ sehr plausibel und anschaulich dargestellt: Und zwar, dass Fehler ihren Ursprung in den Managementsystem-Fehlern haben und sich danach eine kausale Kette von den tieferliegenden Ursachen über die unmittelbaren Ursachen spannt und das Ganze erst durch einen kritischen Faktor eskaliert.

HINWEIS: Dies ist nur ein kurzer Anriss aus dem realen E-Book, welches Sie direkt nach dem Download lesen können.



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